e.Curriculum Implantologie

Dieses Tutorial führt in das grundlegende Wissen wichtiger anatomischer Gegebenheiten am Kiefer und Grundbegriffe der Implantologie ein:

Osseointegration, Implantatbettaufbereitung, Implantatstabilität, Implantatform, Implantationszeitpunkt und die Implantatversorgung sowie -belastung sind wichtige Kriterien des Langzeiterfolgs.

Der Wunsch des Patienten nach implantatprothetischer Behandlung steht im Mittelpunkt des Patient-Implantologe-Verhältnisses. Gemeinsam legt man ein Therapieziel fest und richtet die Diagnostik, die individuelle Planung des Behandlungsprozederes. danach. Immer stehen die gesamte ästhetische und funktionelle Zukunft des orofazialen Systems im Fokus des Behandlers. Während in der Anamnese allgemeinmedizinische Einschränkungen/Erkrankungen des Patienten erhoben werden, legt die Diagnostik den individuellen anatomischen Rahmen für die geplanten Maßnahmen fest. Diagnostische Kernfragen sind: Was ist verloren gegangen, und was sollte ersetzt werden? Wie viele Implantate sind wo erforderlich, um fest sitzenden Zahnersatz zu ermöglichen? Ein Implantat übernimmt die Funktion der natürlichen Zahnwurzel, kann aber nicht wie diese im Nachhinein eine Ortskorrektur durch kieferorthopädische Maßnahmen erfahren. Daher muss der optimale Implantationsort präzise ermittelt und umgesetzt werden.

Dieses Tutorial führt in die zu Beginn einer Behandlung stehende diagnostische Phase ein: Voraussetzung der Implantattherapie ist die ausführliche Risikobewertung, die knöcherne, weichgewebige und prothetische Einflussfaktoren inkludiert. Erwartungen des Patienten sind einzubeziehen. Der klinischen Untersuchung folgt die radiologische Diagnostik zur Visualisierung der anatomischen Voraussetzungen. Zur detaillierten Risikobeurteilung eignet sich die SAC-Klassifikation, die den Schwierigkeitsgrad des individuellen Falls in „straightforward“, „advanced“ und „complex“ unterteilt. Bei einer Implantation im ästhetischen Bereich empfiehlt sich zusätzlich das „Esthetic Risk Assessment“.

Bildgebende Verfahren in der dentalen Implantologie sollen die Beurteilung des Alveolarkammabbaus und vertikaler Knocheneinbrüche sowie die Darstellung von interradikulären Defekten und Furkationsbeteiligungen ermöglichen. Neben der genauen Kenntnis der anatomischen Situation steht die optimale Nutzung von vorhandenem Knochenmaterial im Mittelpunkt. Den konventionellen 2D-Verfahren ist gemeinsam, dass verfahrensbedingte anatomische Überlagerungen und Abbildungsverzerrungen den diagnostischen Informationsgehalt reduzieren. Hochauflösende 3D-Verfahren erleichtern die Therapieplanung und bieten besser vorhersagbare -ergebnisse. Im Folgenden werden die Grundsätze der radiologischen Diagnostik in der Implantologie detailliert vorgestellt, und es wird auf die Dokumentation, Visualisierung, Analyse und Fallplanung mithilfe digitaler Techniken eingegangen. Anhand von drei Fallbeispielen erlernt der Leser die indikationsbezogene Risikoanalyse und Fallplanung im analogen und im digitalen Workflow mithilfe der SAC-Klassifikation.

Dieses Tutorial stellt die Schritte zur Integration der Implantologie in die Praxis detailliert vor:

Die Implantologie gehört heute zum anerkannten Behandlungsspektrum des niedergelassenen Zahnarztes. Um die damit verbundenen chirurgischen und prothetischen Behandlungsabläufe in die tägliche Praxis zu integrieren, sollten das Vorgehen gut organisiert und standardisiert sein. Themen wie Patientenrechtegesetz, Aufklärungsgespräch und -dokumentation, Hygienerichtlinien, Vorbereitung des Patienten, organisatorische Aspekte der Implantation, Aufbereitung, Sterilisation und Lagerung der speziellen Implantatinstrumente sowie Dokumentation des Eingriffs müssen beachtet werden. Zusätzlich spielt die Logistik der chirurgischen und prothetischen Implantatteile eine außerordentliche Rolle.

Der Ersatz fehlender Zähne mithilfe von enossalen Implantaten ist heutzutage ein sicheres und vorhersagbares Prozedere. Der Langzeiterfolg hat das zahnärztliche Spektrum der Therapiemöglichkeiten nach Zahnverlust erweitert; dies belegen 40 Jahre wissenschaftliche Forschung und praktische Erfahrung in der Implantologie. Die optimale funktionelle und ästhetische Versorgung des Patienten mit Einzelzahnimplantaten stellt eine besondere Herausforderung an das behandelnde Team dar. Um den Patienten erfolgreich rehabilitieren zu können, benötigt es ein klar durchstrukturiertes Konzept und entsprechendes Teamwork. Der Patient steht mit seinen Wünschen im Mittelpunkt; an der Versorgung sind neben dem Zahnarzt der Implantologe, der Prothetiker und der Zahntechniker beteiligt. Hierbei ist es wichtig, dass eine klare Kommunikation und ein entsprechend definiertes Leistungsspektrum, je nach Eingriff und klinischer Situation des Patienten, zum Tragen kommen.

Das Tutorial umfasst Grundlagen der Implantatprothetik wie prothetische Anschlussgeometrien im Übergang vom Implantat zur Suprakonstruktion, Abformtechnik, Modellerstellung und Besonderheiten bei der Registrierung. Versorgungskonzepte für die Einzelzahnlücke, den teilbezahnten Kiefer – im Besonderen das stark reduzierte Restgebiss – und den zahnlosen Kiefer werden vorgestellt. Empfehlungen werden bezüglich ihres Evidenzgrads in der Literatur, aber auch im Hinblick auf klinische Aspekte diskutiert. Spezielle Aspekte für den Front- und den Seitenzahnbereich werden gesondert hervorgehoben.

Bei der implantatprothetischen Versorgung kommt der Verbindung zwischen Implantat und Suprakonstruktion (Verbindungselemente) erhebliche Bedeutung zu. Für den festsitzenden Zahnersatz sind dies die Abutments, die eine Verschraubung oder Zementierung der Versorgung erlauben. Allgemein gilt, dass für Suprakonstruktionen auf mehreren Implantaten die Verschraubung eher zu technischen Komplikationen wie Schraubenlockerung führt, während die Zementierung das Risiko biologischer Komplikationen wie der periimplantären Mukositis in sich birgt. Aspekte, die die Auswahl für den Front- und den Seitenzahnbereich beeinflussen, werden im Folgenden ebenso diskutiert wie Aspekte der Versorgung mit Einzelzahnrestaurationen oder Brücken.

Die Knochenaugmentation dient drei Zielen: Erstens dient sie der Verbesserung der Funktion, indem das Implantat an die prothetisch optimale Position gesetzt werden kann. Zweitens dient sie der Ästhetik, denn die Implantatposition und speziell die Knochenschulter am Implantat sind die Grundlage des Weichgewebes. Schließlich dient sie auch der Verbesserung der Implantatprognose, denn durch Augmentation kann ein Implantat allseits von festem Knochen umgeben und ausreichend lang und dick gewählt werden. Das vorliegende Modul 5.1 beschreibt die Patientenselektion für Augmentationsoperationen, die SAC-Klassifikation sowie die Folgen und Schweregrade der Alveolarkamm-atrophie. Der Aufbau des Knochengewebes und die Biologie der Knochenheilung, auch in Abhängigkeit von verschiedenen Defektformen, werden besprochen. Wichtig ist das Kapitel zur Wertigkeit und zur Verwendung von autologen Knochentransplantaten in Kombination mit Knochenersatzmaterialien und anderen Biomaterialien.

In diesem Modul geht es um die praktischen Grundlagen der intraoralen Knochenaugmentation. Knochenentnahmetechniken und die Auswahl der intra- und extraoralen Spenderorte für autologe Knochentransplantate werden vorgestellt. Die Schnittführungen und das Weichteilmanagement bei Augmentationsoperationen werden beschrieben. Das Modul gibt dem Praktiker klinische Tipps zur erfolgreichen Knochenregeneration. Operative Basistechniken wie die Fixierung von Knochentransplantaten durch Osteo-syntheseschrauben werden erklärt. Eine Animation verdeutlicht das klinische Vorgehen bei der gesteuerten Knochenregeneration mit Hilfe von Barrieremembranen. Die einzeitige simultane Augmentation wird dem zweizeitigen Vorgehen gegenübergestellt. Komplikationen sowie das klinische Management von Komplikationen werden inklusive der antiinfektiösen Vorbereitung nach dem Vierstufenkonzept angesprochen.

Für das chirurgische Vorgehen in der oralen Implantologie sind Kenntnisse über den Wundheilungsprozess, die Anatomie der Gefäßversorgung von Mukosa und Gingiva und die Inzisionstechniken zur Lappenbildung grundlegend. Zu den Zielen chirurgischer Weichgewebstechniken gehören die Vermeidung von Narbenbildung, Schaffung von ausreichend Weichgewebevolumen und der Erhalt der Interdentalpapillen. Vergrößerungshilfen und mikrochirurgische Instrumente können dabei helfen, möglichst atraumatisch vorzugehen. Das Einhalten von Prinzipien der Schnittführung und des Lappenhandlings ermöglicht eine exakte Wundrandadaptation und schnelle Revaskularisation sowie eine optimierte Blutversorgung.

Mit freien und gestielten Transplantaten, bevorzugt vom weichen Gaumen, ergeben sich vielfältige Möglichkeiten zur Weichgewebsaugmentation und zur Verbesserung der gingivalen Ästhetik. Ausreichend dickes Weichgewebe schützt den periimplantären Knochen. Der Einsatz von Weichgewebstransplantaten zum Verschluss von Alveolen bietet minimalinvasive Ansätze zur Sofortimplantation. Gestielte Weichgewebstransplantate werden zur plastischen Deckung und umfangreichen Alveolarkammaugmentation eingesetzt.

Die dentale Implantologie hat in den letzten Jahren aufgrund ihrer raschen Weiterentwicklung und guten Evidenz zunehmend Anwendung im zahnärztlichen Alltag gefunden. Doch neben guten Erfolgen sind mit der Implantologie auch chirurgische und technische Komplikationen möglich. Fehler in der Planungsphase, wie z.B. eine falsch gewählte Implantatposition, eine Fehleinschätzung der Knochenhöhe oder der unzureichend bemessene Abstand zu benachbarten anatomischen Strukturen können zu späteren Komplikationen führen, die weder für den Zahnarzt noch für den Patienten befriedigend sind. Knochenaugmentation und das Wissen über korrekte Abstände können in dieser Phase zu guten Ergebnissen führen.

Periimplantäre Infektionen treten als Folge einer zunehmenden Zahl inserierter Implantate gesteigert auf. Die biologischen Spätkomplikationen, Mukositis oder Periimplantitis, können jedoch unter Berücksichtigung der Ursachen (beispielsweise Biofilm, parodontale Vorerkrankungen, Rauchen) vermieden oder durch eine frühzeitige Diagnostik und stadiengerechte Therapie in ihrer Progression häufig kontrolliert werden. Zu den diagnostischen Verfahren gehören die klinische Untersuchung (z.B. kontrollierter Sondierungsvorgang) und – bei Verdacht auf eine Periimplantitis – die radiologische Untersuchung. Die periimplantäre Mukositis kann reversibel therapiert werden, wohingegen sich die Therapie der Periimplantitis häufig komplex gestaltet. Während nichtchirurgische Maßnahmen initiale Läsionen aufhalten können, sind refraktäre oder fortgeschrittene Läsionen nur durch chirurgische Verfahren zu kontrollieren.

Die Augmentation des Kieferhöhlenbodens im Rahmen der Sinusbodenelevation schafft die Voraussetzungen dafür, Implantate ausreichender Länge in den Oberkieferseitenzahnbereich einbringen zu können. Diese können nach exakter prothetischer Planung im Zentrum der kaufunktionellen Belastung positioniert werden. Die Sinusbodenelevation ist bei exakter Planung eine sichere und zuverlässige Methode zur Implantatinsertion im seitlichen Oberkiefer, die in Lokalanästhesie durchgeführt werden kann. Mögliche Komplikationen sind gut beherrschbar. Mehr als 90% der inserierten Implantate werden zuverlässig und langfristig osseointegriert.

Zur dentalen Rehabilitation mithilfe enossaler Implantate ist die Augmentation des Hartgewebes häufig notwendig, um die Ästhetik und die Funktion des Kauapparats langfristig wiederherzustellen. Entsprechend den Resorptionsgraden wird die Donorregion festgelegt; bei ausgedehnten Defekten sind gefäßgestielte Transplantate indiziert. Skeletale Anomalien erfordern zusätzlich orthognathisch-chirurgische Maßnahmen. Wenn alternative Versorgungsformen (z. B. kurze Implantate, Zygomaimplantate oder eine festsitzende Versorgung auf 4 interforaminären angulierten Implantaten) nicht möglich sind, stellt das Beckenkammtransplantat eine gut geeignete Alternative dar.

In der modernen Implantatprothetik steht eine Vielzahl unterschiedlicher Werkstoffe zur Verfügung, die von Reintitan, Titanlegierungen, edelmetallhaltigen und -freien Legierungen bis hin zu zahnfarbenen Werkstoffen reichen. Eine der wichtigsten Anforderungen an dentale Werkstoffe und Materialien ist die Gewebeverträglichkeit. Werkstoffe und Materialien, die langfristig im Organismus verbleiben, müssen das Kriterium der Biokompatibilität erfüllen. Daneben zeichnen sich die einzelnen Werkstoffe durch ihre spezifischen Eigenschaften aus, die sie für bestimmte Indikationen in der Implantatprothetik prädestinieren. Das vorliegende E-Tutorial geht detailliert auf die Eigenschaften einzelner Werkstoffe ein, leitet daraus ihre Indikation ab und beschreibt sowohl ihre analogen Verarbeitungsprozesse als auch digitale Fertigungstechniken von Implantaten. Es folgt die Betrachtung grundlegender Konstruktionsprinzipien. Möglichkeiten der sowie Anforderungen an Abutment- und Gerüstgestaltung werden erläutert, wobei ein besonderes Augenmerk auf die Gestaltung der Okklusalfläche und die Planung ästhetisch relevanter Bereiche gelegt wird. Ein abschließendes Kapitel widmet sich dem Einsatz der CAD/CAM-Technologie zur Abutment-Herstellung.

Die Mehrzahl der Patienten erwartet in der heutigen Zeit Restaurationen, die nicht nur ästhetisch und biologisch dem aktuellen Wissenstand entsprechen, sondern auch in Bezug auf die Funktionalität eine überdurchschnittliche Lebensdauer aufweisen. Der Schlüssel der ästhetischen Wirkung liegt im Zusammenspiel von Gesichtsproportionen, Mundausschnitt, Lippen und Harmonie der Zähne. Um dieses erfassen zu können, ist die ästhetische Analyse, die alle wichtigen Parameter berücksichtigt und die sichere Beurteilung der "Istsituation" zulässt, essenziell. Ausgehend vom Istzustand wird die "Sollsituation" erarbeitet. Die "Sollsituation" zeigt das anzustrebende Ziel und dient als Planungsgrundlage aller weiteren Schritte. Prothetische Komplikationen können sich sowohl biologisch, funktionell, ästhetisch als auch technisch manifestieren. In der funktionellen Analyse sind die möglichen Ursachen der funktionellen Komplikationen und ein umsetzbares Okklusions- und Belastungskonzept für die tägliche Praxis zu eruieren. Regelmäßige Kontrollen beziehungsweise Justierungen der Okklusion auch nach Eingliederung des Zahnersatzes verhindern, dass implantatprothetische Überbelastungen auftreten können.