Freiendsituation: Sofortimplantation mit verschraubter provisorischer Brückenversorgung Sofortimplantation mit Sofortbelastung

Mit zunehmender Anzahl implantologischer Behandlungen in der Praxis steigt nicht nur die Komplexität der Fälle, sondern es steigen auch die Ansprüche der Patienten. Besonders in schwierigen, zahnlosen Ausgangssituationen wird zunehmend der Wunsch geäußert, neben einer langfristig stabilen Versorgung auch sofort provisorisch versorgt zu werden. Die Industrie bietet hierfür eine Vielzahl an Techniken, Materialien und Abläufen an – von Bohrschablonen mit vorbereiteten „Eggshell“-Provisorien bis hin zu vollständig digital gefertigten Kronen und Brücken, die direkt in der OP-Situation gescannt und anschließend gedruckt werden können. In der implantologischen Praxis bedeutet das nicht nur die Wahl der geeigneten Methode, sondern auch eine sorgfältige Patientenselektion [1]. Gerade bei Konzepten der Sofortbelastung bzw. Sofortversorgung ist ein hohes Maß an Patientencompliance erforderlich. Entscheidend ist nicht nur, dass Patientinnen und Patienten die notwendigen Verhaltens- und Pflegeanweisungen verstehen und umsetzen wollen – es muss auch realistisch eingeschätzt werden, ob sie dazu tatsächlich in der Lage sind. Der Erfolg komplexer implantologischer Eingriffe mit sofortiger Belastung hängt daher gleichermaßen von der präzisen Auswahl geeigneter Patienten (z. B. hinsichtlich Knochenangebot, Allgemeinerkrankungen, Mundhygiene, Raucherstatus etc.) wie auch von der prognostischen Einschätzung ihrer Mitwirkung nach dem Eingriff ab [2]. Klinischer Fall Ausgangssituation In dem hier dargestellten Fall wird eine Patientin Ende 70 in der Praxis vorstellig. Sie klagte über eine lockere Brücke im 1. Quadranten. In der klinischen Untersuchung zeigten sich verblockte Kronen auf den Zähnen 13, 14, 15 mit einer hohen Mobilität und eine Freiendsituation, wie in der Orthopantomographie (OPG) in Abb. 1 gezeigt. Die Patientin wurde schon im 2. Quadranten implantologisch versorgt. Als provisorische Lösung wurde damals eine klassische Kunststoffklammerprothese in der Einheilzeit inseriert. Diese Form des Provisoriums lehnte die Patientin bei einer erneuten Behandlung ab. Abb. 1 Orthopantomographie (OPG) präoperativ Im erstmals angefertigten OPG zeigten sich ein erweiterter Parodontalspalt an allen 3 Zähnen und ein vermindertes Knochenangebot in regio 16. Eine implantologische Versorgung der extraktionswürdigen Zähne wird in Absprache mit der Patientin angestrebt. Hierfür werden eine digitale Volumentomographie (DVT) und ein Intraoralscan angefertigt. Aufgrund der Patientenfrage nach einer festen provisorischen Versorgung wurde auch dahingehend die implantologische Planung ausgelegt. Die endgültige Versorgung des 1. Quadranten mit einer implantatgetragenen Vollkeramikbrücke über die Zähne 13 bis 16 wird angestrebt. Planungsphase Im Intraoral(IO)-Scan wurde eine prothetische Planung erstellt (Abb. 2a), die nicht nur den Ersatz der 3 geschädigten Zähne vorsieht, sondern auch die Lösung der Freiendsituation durch zumindest den Ersatz des fehlenden Zahnes 16 (Abb. 2b). Auf Basis der digitalen prothetischen Planung und den zugehörigen Implantatpositionen im überlagerten DVT wurde eine 3D-Bohrschablone im Druckverfahren vorbereitet. Geplant wurden die Sofortimplantation in regio 14 (Abb. 2c) und eine Implantation in regio 16 (Abb. 2d) mit simultanem internem Sinuslift. Abb. 2 Digitale Volumentomographie (DVT) und überlagerte Prothetikplanung. a 3D-Ansicht, b Panoramaansicht, Abb. 2 Digitale Volumentomographie (DVT) und überlagerte Prothetikplanung. c regio 14 mit geplantem Implantat Camlog Progressive Line Promote ®3,8/11 mm, Camlog Biotechnologies AG, Basel, Schweiz), sagittale Ansicht, d Implantat- und Prothetikplanung, longitudinale Ansicht Implantation/Augmentation Im Zuge der Operation wurden die Zähne 13, 14, 15 behutsam entfernt und deren Alveolen kürettiert (Abb. 3a, b). Mittels der in der Praxis gedruckten Bohrschablone wurde dann in der regio 14 das Implantatbett aufbereitet und in regio 16 das Implantatbett zum internen Sinuslift vorbereitet. Wie in der Planung erfolgten eine Aufbereitung mit Bohrern bis zur kortikalen Grenze zum Sinus und des Weiteren dann eine Anhebung des Sinusbodens mit Osteotomen im entsprechenden Durchmesser. Es wurden dann 2 Implantate (Camlog Progressive Line Promote ®3,8/11 mm und 4,3/9 mm, Camlog Biotechnologies AG, Basel, Schweiz) freihand inseriert. Anschließend wurden die freien Alveolen der Zähne 13 und 15 mit einem Gemisch aus Vollblut aus der Wunde, das vor der Implantatbettaufbereitung entnommen wurde, und bovinem Knochenersatzmaterial (MinerOSS®, BioHorizons Inc., Alabama, USA) aufgefüllt (Abb. 3c). Es folgten der dichte Wunderverschluss mittels Einzelknopfnähten und die Einbringung der Multi-Unit-Abutments für den intraoperativen intraoralen Scan (Abb. 3d). Abb. 3 a Brückenextraktion, b Extraktionsalveolen, c Implantate in situ inklusive aufgefüllter Alveolen (Camlog Progressive Line Promote ®3,8/11 mm und 4,3/9 mm, Camlog Biotechnologies AG, Basel, Schweiz), d Wundverschluss in Abutmentinsertion Provisorische prothetische Versorgung Zur Herstellung der provisorischen Brücke wurden auf die Implantate sog. Multi-Unit-Abutments inklusive deren Titanhülsen aufgeschraubt (COMFOUR® System, Camlog Biotechnologies AG, Basel, Schweiz). Die postoperative Situation wurde mittels Intraoralscanner abgescannt und in der zugehörigen Software eine verschraubte Brücke auf die OP-Situation geplant (Abb. 4a, b). Daraufhin wurde in der Praxis im Druckverfahren die Brücke hergestellt und konnte 3 h später inseriert werden (Abb. 5a, b). Um möglichst spannungsfrei zu verschrauben, wurde die Brücke mit deren Klebebasen im Mund verklebt und anschließend noch ausgearbeitet. Es wurden sowohl der mesiale Kontakt zu Zahn 12 als auch alle Okklusalkontakte und Exzentrikkontakte weggeschliffen. Des Weiteren wurde eine Tiefziehschiene angefertigt, die den prothetischen Äquator der Brückenkronen nicht überragt, um für die kritischen 2 bis 3 Wochen eine Abstützung und Verteilung der Belastung zu gewährleisten. Abb. 4 Intraoperativer Intraoral(IO)-Scan. a Vestibuläre Ansicht, b okklusale Ansicht Abb. 5 a Intraorales (IO) Röntgenbild, verschraubte PMMA(Polymethylmethacrylat)-Brücke, b provisorische Brücke in situ Endgültige prothetische Versorgung Nach einer Einheilphase von ca. 5 Monaten zeigten sich eine ausgeheilte blande Zahnfleischsituation (Abb. 6a) und osseointegrierte Implantate (Abb. 6b). Die provisorische Brücke wurde heruntergeschraubt und ein neuer Scan mit den ausgeheilten Zahnfleischverhältnissen zur korrekten Ausformung der Brückenpontics und Scan-Bodies angefertigt (Abb. 6c–e). An den Implantatstellen wurden individuelle Abutments (Hypridabutments) in einer Laborsoftware gestaltet und aus Lithiumdisilikat hergestellt (Abb. 6f). Darauf passend wurde eine 4-stellige Vollkeramikbrücke ebenfalls aus Lithiumdisilikat designt und auf den Abutments verklebt (IPS e.max CAD®, Ivoclar, Liechtenstein) (Abb. 6g–j). Abb. 6 a Intraorale (IO) Aufnahme 5 Monate postoperativ, b Röntgenaufnahme 5 Monate postoperativ, c Scan-Bodies in situ, d IO-Scan, okklusale Ansicht, e IO-Scan, vestibuläre Ansicht, f Brückenkonstruktion in Laborsoftware, g IO-Aufnahme, individuelle Abutments in situ, h Röntgenbild der inserierten Brücke, i inserierte Vollkeramikbrücke, j En-face-Aufnahme mit inserierter Brücke Diskussion Der Erfolg von sofortversorgten Sofortimplantaten hängt im Wesentlichen nicht nur von der vorangegangenen Planung und Auswahl der richtigen operativen Methoden ab, sondern auch von einer sorgfältigen Patientenauswahl und einer konsequenten Patientencompliance. Die Instruktion der Hygienemaßnahmen und „Do’s and Don’ts“ nach der Operation mit engmaschigen Nachkontrollen sind ein wichtiger Teil des späteren Erfolgs der Behandlung. Eine präzise Einschätzung der Patientenmotivation und auch Fähigkeit bereits vor der Behandlung ermöglicht es, Komplikationen zu minimieren. Die meisten Studien befassen sich mit der Vorselektion von Patienten auf Basis von dentalen Parametern oder allgemeinmedizinischen Zuständen des Patienten [3]. Eine echte Studienlage besteht nur zum Vergleich des Zeitpunkts der Implantation, der Belastung und zu Erfolgsraten bei Anwesenheit von entsprechenden Risikofaktoren [4]. Hierbei gibt es eine ausreichende Studienlage oder Ergebnisse, um die möglichen Vorteile oder Nachteile benennen zu können. In Konsensuskonferenzen wurden hierfür Leitlinien ausgearbeitet (z. B. der Deutschen Gesellschaft für Implantologie), die einen Überblick und auch eine Entscheidungshilfe geben sollen. Darin werden Untersuchungen zur Therapieentscheidung empfohlen: Anamnese klinische Untersuchung radiologische Bildgebung Zusätzlich sollte die lokale Ausgangssituation beurteilt werden im Hinblick auf folgende Kriterien[5]: Qualität, Quantität und Morphologie des Hartgewebes Qualität, Quantität und Morphologie des Weichgewebes Vorhandensein von lokalen Pathologien Zustand der Nachbarzähne Vereinzelt erwähnen Studien, dass Patienten, die aktiv und gewissenhaft an der postoperativen Pflege teilnehmen, signifikant bessere klinische Langzeitergebnisse aufweisen. Umgekehrt erhöht eine unzureichende Compliance das Risiko von Komplikationen erheblich. Eine klare Empfehlung, die postoperativen klinischen Protokolle zu untersuchen, wird gegeben [6]. Aus der Praxis gesprochen, sind die klare Absprache und Schaffung von realistischen Erwartungen und die gleichzeitige Motivation ebenso ein Faktor wie die Abwägung aller Risikofaktoren und die Einschätzung der Komplexität des Falles. Interessenkonflikt R. Kraus gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Einhaltung ethischer Richtlinien Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.

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